Policjanci, którzy w szpitalach leczą nerwice, odszkodowania od ubezpieczyciela muszą sobie wywalczyć przed sądem. A wszystko za sprawą. mieszków włosowych.

PZU Życie S.A. Punkt Obsługi Klienta w Lublinie uprzejmie informuje, że świadczenie z tytułu pobytu Pana w Szpitalu Specjalistycznym MSWiA w Jeleniej Górze nie przysługuje. (...) Zgodnie z par. 2 pkt 8 w/w ogólnych warunków ubezpieczenia - szpital oznacza działający zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest (...) wykonywanie zabiegów chirurgicznych (...) prowadzenie dla każdego pacjenta dziennego rejestru medycznego (...), zaś szpital - nie oznacza (...) ośrodków rekonwalescencyjnych (...) - fragment pisma, jakie otrzymał lubelski policjant Marek (zachowane oryginalne wyróżnienie i przerwy).

Szpital nie szpital

Podobnie brzmiące pisma dostali i inni policjanci, którzy po leczeniu w Cieplicach próbowali dojść należnych im świadczeń. Stało się tak, mimo że na internetowej stronie szpitala widnieje, podpisana przez dyrektora, informacja prawna:

1) W świetle art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91 poz. 408 z późniejszymi zmianami) w związku z art. 3 pkt 2 lit d ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111 poz. 535 z późniejszymi zmianami) Szpital Specjalistyczny MSWiA w Jeleniej Górze jest Szpitalem w rozumieniu powołanych wyżej przepisów.

2) par. 2 pkt 8 ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia grupowego na wypadek leczenia szpitalnego stanowi, iż szpital to działający zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej.

Identyczną opinię mogliby sporządzić dyrektorzy ośrodków w: Mosznej, Złocieńcu, Kołobrzegu, Otwocku itd. Leczonym tam policjantom również odmawia się wypłaty odszkodowań, choć mają one wpisy w Krajowym Rejestrze Sądowniczym i Narodowym Funduszu Zdrowia świadczące, że są szpitalami.

- Jeśli niezbędnym warunkiem do określenia mianem "szpital" mają być zabiegi chirurgiczne, to znaczy, że za szpital nie można uznać żadnego zakładu psychiatrycznego lub zakaźnego. Gdzie tu logika? - pyta retorycznie Marek.

Tego rodzaju argumentacja do PZU Życie jednak nie trafia.

Co ciekawe, do 16 lipca 2004 roku firma uznawała te placówki za pełnoprawne szpitale.

Zmiany w interpretacji zapisu par. 2 pkt 8 OWU (Ogólnych Warunków Ubezpieczenia - przyp. aut.) nastąpiły na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 04.210.2135) oraz na podstawie załącznika nr 2 (...) do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 16 lipca 2004 roku w sprawie systemu resortowego kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczególnych zasad ich nadawania (DZ. U. 04.170.1797) - cytat z pisma od PZU Życie, jakie zamieścił na Internetowym Forum Policyjnym "yanick".

"Nieświadoma odpowiedzialność"

Pismo jest "szablonem" - identyczne słowa przeczytali i inni policjanci. Żadna z "matryc" oczywiście nie wspomina o tym, że w sprawach przeciwko PZU Życie niejednokrotnie już sądy orzekały, iż kody resortowe nie mają nic wspólnego z tym, czy daną placówkę kwalifikuje się jako szpital.

W piśmie, w którym dyrektor szczecińskiego oddziału PZU Życie odmawia policjantowi wypłaty odszkodowania za pobyt w Cieplicach, można natomiast przeczytać: Nadmieniam, iż do chwili obecnej nie mieliśmy wglądu do ksiąg rejestrowych zakładów opieki zdrowotnej. Stąd nie dysponowaliśmy informacjami o zakresie świadczeń medycznych (o profilu medycznym) poszczególnych placówek (informacje zostały udostępnione (...) po 01.01.2005). Przyjmowaliśmy więc nieświadomie odpowiedzialność za pobyt ubezpieczonych w w/w placówce.

Później w nieświadomości żyli już tylko policjanci - żadnego z kilkunastu, z którymi kontaktowałem się podczas przygotowywania artykułu, nie poinformowano o zmianach w interpretacji par. 2 pkt 8 OWU. Nikomu - mimo że ograniczony został zakres ubezpieczeń - nie zmniejszono obowiązkowej składki.

- PZU Życie jednostronnie zmieniło warunki umowy - mówi Marek. - Według mnie już samo to mogłoby stanowić podstawę roszczeń finansowych, nie licząc odszkodowania za pobyt w szpitalu.

Zadaliśmy PZU Życie pytania o to, czy firma powiadomiła Policję o zmianie interpretacji przepisów oraz dlaczego zmianie skutkującej ograniczeniem zakresu ubezpieczenia nie towarzyszyło obniżenie obowiązującej składki. Zamiast odpowiedzi rzecznik prasowy ubezpieczyciela Michał Witkowski nadesłał oświadczenie, którego fragmenty cytujemy na str. 25.
- Policjanci mają uzasadnione pretensje - mówi przewodniczący NSZZP Antoni Duda. - PZU Życie nigdy nie przesłało informacji o zmianie sposobu rozpatrywania świadczeń za leczenie szpitalne.

F 48 - znerwicowani czy wariaci?

PZU Życie posługuje się też innym kruczkiem prawnym, odmawiając wypłaty za pobyt w szpitalach takich, jak Cieplice lub Moszna. Funkcjonariusze najczęściej trafiają do nich z kwalifikacją - F 48 - "inne zaburzenia nerwicowe". W Międzynarodowej Kwalifikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10 pozycja ta figuruje w podrozdziale "Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną", stanowiącym część rozdziału "Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania". To wystarczy, by firma odprawiała swych klientów z kwitkiem, tłumacząc, że ubezpieczenie nie obejmuje leczenia chorób psychicznych. Sęk w tym, że w OWU - opracowanych przecież w PZU Życie - wymienione są dolegliwości psychiczne nieuznawane za choroby objęte świadczeniem. Zawarto tam sformułowanie: "z wyjątkiem nerwic". Pozycja F 48 niewątpliwie zaliczana jest do nerwic, a nie chorób psychicznych. Najwyraźniej jednak nie dla PZU Życie.

- Osiem lat temu stwierdzono u mnie nerwicę, leczyłem się w Złocieńcu, później normalnie pracowałem - mówi Grzegorz, od niedawna już na emeryturze. - Przyjmując interpretację PZU, że neurastenia jest chorobą psychiczną, wychodzi na to, że przez osiem lat moi przełożeni posyłali do służby wariata z bronią.

Nie tylko nerwice

Grzegorzowi bez kłopotu udało się otrzymać świadczenie za pobyt w Złocieńcu (było to jeszcze przed zmianą interpretacji par. 2 pkt 8 OWU). Doświadczył jednak innego rodzaju problemów z PZU Życie.

- Po odejściu na emeryturę miałem 3-miesięczny okres karencji, w którym obowiązywało ubezpieczenie zawarte przeze mnie w ramach programu "Policja 2001" - mówi. - W tym czasie zawarłem drugie w ramach grupowego ubezpieczenia emerytów i rencistów służb mundurowych. W tym też czasie zmarła moja teściowa. Takie zrządzenie losu obejmowało moje ubezpieczenie z pakietu "Policja 2001". Odmówiono mi jednak wypłaty odszkodowania, bo podpisałem już umowę z "drugim zakładem pracy". Po pierwsze, od kiedy to Stowarzyszenie Emerytów i Rencistów Resortu Spraw Wewnętrznych RP jest zakładem pracy? Po wtóre, przecież to było drugie ubezpieczenie, za które płaciłem odrębną składkę!

Problemy miał też z otrzymaniem ubezpieczenia za leczenie schorzenia kręgosłupa.

- Gdyby mnie operowano, nie byłoby komplikacji, a ponieważ, na szczęście, udało mi się tego uniknąć, uznano to za rehabilitację i odmówiono wypłaty świadczenia za pobyt w szpitalu - mówi.

Grzegorz jako jeden z pierwszych zwrócił się do rzecznika ubezpieczonych. Jego śladem podążają inni, uzyskując pozytywne opinie w swoich sprawach. Postępowaniem PZU Życie zainteresował się również rzecznik praw obywatelskich, do którego także wpłynęło kilkadziesiąt listów, nie tylko od policjantów. Efektem była interwencja w Komisji Nadzoru Finansowego. Niestety, obaj rzecznicy nie mają władzy, by przymusić PZU Życie do honorowania zawieranych przez firmę umów. Opinia rzecznika ubezpieczonych może być jedynie pomocna przed sądem.

Da się wygrać, ale...

Policjantom nie pozostaje bowiem nic innego, jak pozywać ubezpieczyciela, by dojść swoich racji. Droga to żmudna i nie zawsze kończy się sukcesem.

Zbyszek, który w Klinice Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej przeszedł operację zastawki mitralnej, później zaś wymianę elektrody przedsionkowej, musiał kontynuować leczenie w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej - Kardiologicznym Szpitalu Uzdrowiskowym w Nałęczowie. PZU Życie orzekło, że była to rehabilitacja, której ubezpieczenie nie obejmuje. Sąd pierwszej instancji nakazał wypłacenie pieniędzy za pobyt w Nałęczowie, jednak PZU Życie odwołało się, a w drugiej instancji Zbyszek przegrał.

- Towarzyszyło temu wiele zabiegów ze strony radcy prawnego PZU Życie - mówi. - Odwołania, przekładanie terminów, przedstawianie pism procesowych w ostatniej chwili itp. Szczytem było zażądanie przez radcę odłożenia rozprawy do momentu, w którym przedstawię statut szpitala, chociaż dysponował on tym statutem, bo powoływał się na niego w swoim piśmie do sądu.

- Dwie osoby z tego samego miasta przebywają w tym samym czasie w tym samym szpitalu i co? - pyta na IFP "Niewidzialny". - Jedna osoba wygrywa, a druga przegrywa? Sprawy toczą się w tym samym sądzie, ale rozpatrują je inne składy.

Mimo wszystko w większości wygrywają policjanci.

PZU tropi

Ubezpieczyciel też wytacza ciężkie działa. Choć firma ma z programu ubezpieczenia grupowego "Policja 2001" rocznie kilka milionów złotych, dwa oddziały - lubelski i szczeciński - notują straty. Ten ostatni ok. 6,5 mln złotych w okresie 2003-2006 r. Według firmowych kontrolerów, winni tego są funkcjonariusze. Grupa policjantów wyłudzała świadczenia, bo jak inaczej nazwać pobyt w szpitalu na zapalenie mieszków włosowych? - napisał jeden z nich w lutowym raporcie Notatka z kontroli doraźnej "Realizacja programu Policja 2001". Mieli oni też składać wnioski o odszkodowania po kilka razy - za ponowne pobyty w tym samym szpitalu, skierowani przez tych samych lekarzy, a także zawierać po kilka wariantów ubezpieczenia i z tego tytułu odbierać wielokrotność odszkodowania. W Szczecinie sprawą zajęła się prokuratura.

- Faktycznie, zatrzymano kilku policjantów i lekarza, który wystawiał im lewe zwolnienia, dawał skierowania do szpitala bez uzasadnionej przyczyny - komentuje Grzegorz. - Ale dlaczego za grupkę nieuczciwych ma odpowiadać całe środowisko? Te zatrzymania dziwnie zbiegły się w czasie z odmowami wypłat odszkodowania za szpitalne leczenie nerwic.

To norma

- To, że PZU Życie odmawia wypłaty odszkodowań, jest zupełnie zrozumiałe - mówi Tomek, broker ubezpieczeniowy. - Oczywiście, z punktu widzenia ubezpieczyciela, który dba o swoje interesy. Sytuacja powtarza się za każdym razem, mimo że wielokrotnie już sądy orzekały na korzyść powodów. Zdarzały się też jednak wyroki niekorzystne dla policjantów, w polskim prawodawstwie nie ma bowiem pojęcia precedensu. Owszem, można przytoczyć już zapadłe rozstrzygnięcia, ale każdy sąd i tak będzie rozpatrywał sprawę od nowa. I to jest furtka dla ubezpieczyciela. Poza tym wszelkie kruczki prawne, odwołania i związana z tym mitręga podczas procesu, mogą zniechęcić kolejnych, którzy chcieliby odszkodowań. Firmy ubezpieczeniowe mogą sobie na to pozwolić, mają czas, prawników. Pojedynczy klient niekoniecznie. To przemyślana polityka obliczona na "zmęczenie" klienta i PZU Życie nie jest tu jakimś wyjątkiem.

Jak nie PZU, to...?

Ta opinia nie nastraja optymistycznie. Tymczasem policjanci coraz częściej zastanawiają się, czy ubezpieczenie grupowe w obecnej formie, czyli zawarte z PZU Życie przez centralę w imieniu całej Policji, jest jedynym rozwiązaniem. Poza pytaniem, czy nowy ubezpieczyciel nie będzie zachowywał się tak, jak dotychczasowy, jest jednak jeszcze inna kwestia - kosztów. Małym grupom zawodowym, jak komendy powiatowe, miejskie, a nawet wojewódzkie, nie udałoby się wynegocjować odrębnych warunków ubezpieczenia grupowego. Składki, które musieliby płacić funkcjonariusze, byłyby znacznie wyższe od obowiązujących teraz - za wysokie, jak na policyjne kieszenie.

Zdaniem przewodniczącego NSZZP Antoniego Dudy, przy obecnym systemie finansowania Policji - nie poprzez samorządy - centralny system ubezpieczenia grupowego, oparty na jednostkach trzeciego szczebla jest najsprawniejszy.

- W komendach wojewódzkich są wydziały finansowe, które tym się zajmują, są dokumenty, ewidencje - mówi Duda. - Podjęliśmy się w imieniu naszej organizacji i pracowników cywilnych negocjowania nowych warunków, korzystniejszych, zwłaszcza gdy chodzi o zakres chorób objętych ubezpieczeniem grupowym. PZU upiera się, aby wyłączyć z tego pakietu przebywanie w ośrodkach rehabilitacji, przede wszystkim w przypadkach nerwic, ale nie tylko.

Związek nie wyklucza zmiany ubezpieczyciela w razie niekorzystnych propozycji ze strony dotychczasowego kontrahenta. Za pośrednictwem konsorcjum brokerskiego złożone zostały zapytania ofertowe do innych dużych firm.

- Otrzymaliśmy konkurencyjną propozycję, negocjacje trwają - mówi Duda. - W drugiej dekadzie czerwca propozycje pójdą do oceny w teren, by wypowiedzieli się sami zainteresowani. Jesteśmy największą grupą zawodową i to nasz mocny argument.

Przemysław Kacak
zdj. Andrzej Mitura