Część zachowań agresywnych ma podłoże chorobowe, związane z zaburzeniami ustroju. Dlatego tak ważna jest współpraca funkcjonariuszy Policji z członkami zespołów ratownictwa medycznego (ZRM) oraz personelem szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) w postępowaniu z pacjentem agresywnym.

PADACZKA

W kontekście odpowiedzialności prawnej zdarzały się przypadki medyczne, w których padaczka była wykorzystywana jako obrona przed oskarżeniami o przemoc. Jednak badania naukowe dostarczają dowodów, że akty agresji podczas napadów padaczkowych są proste i niepodtrzymywane. Nie są zaplanowane ani też przeprowadzane w sposób zorganizowany. Kiedy agresja pojawia się podczas napadu, początek jest zwykle nagły, czas trwania krótki, a agresja stanowi zwykle reakcję na przytrzymanie lub jako część odruchu obronnego. Agresja związana z napadami jest zwykle częścią krótkotrwałego lub fragmentarycznego automatyzmu [1].

DEMENCJA

Demencja, czyli otępienie, jest wywołana chorobą mózgu, zwykle przewlekłą lub o postępującym przebiegu. W Polsce choruje na nią ok. 400 tys. osób. Ponieważ jest to schorzenie związane z wiekiem, wraz ze starzeniem się populacji częstość przypadków otępienia wzrasta [2]. Pacjenci z demencją mogą wykazywać agresję lub pobudzenie. Agresja może być spowodowana frustracją wywołaną przez chorobę, niezrozumieniem kontekstu sytuacyjnego lub nadmierną reakcją na coś, co się choremu nie podoba. Częściej występuje u pacjentów doświadczających halucynacji i urojeń [3]. Dlatego też podczas przeprowadzania czynności wobec osób starszych należy rozważyć możliwość wystąpienia tego typu zachowań. Mogą mieć wpływ na wynik całej interwencji.

ZABURZENIA PSYCHOTYCZNE

Kontrowersyjny jest związek agresji z zaburzeniami psychotycznymi, w szczególności ze schizofrenią. Jednym z potencjalnych powodów sprzecznych wyników badań dotyczących związku psychozy z agresją jest fakt, że przeszłe zachowania agresywne związane z antyspołecznym zaburzeniem osobowości i nadużywaniem substancji psychoaktywnych są niezależnie powiązane z agresją, a zatem muszą być brane pod uwagę w badaniu psychozy i przemocy. Istnieją pewne dowody na to, że psychoza z towarzyszącą depresją lub stresem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania agresji [1].

CUKRZYCA

Hipoglikemia, czyli zbyt niskie stężenie glukozy we krwi objawia się głównie takimi symptomami, jak: niepokój, uczucie głodu, pobudzenie. Objawami takiego stanu mogą być również agresja, zaburzenia myślenia, zaburzenia poznawcze, zachowania maniakalne, zaburzenia mowy i widzenia, skurcze mięśni, rozszerzenie źrenic, wzmożona potliwość, wzrost ciśnienia tętniczego i czynności serca, a w końcowej fazie utrata przytomności [4]. W przypadku tego typu sytuacji ogromne znaczenie na bezpieczeństwo osoby ma zebranie wywiadu ratowniczego od niej samej bądź też osób najbliższych.

ZABURZENIA FUNKCJI WĄTROBY

Encefalopatię wątrobową (EW) definiuje się jako odwracalny zespół zaburzeń psychicznych i neurologicznych występujących w przebiegu ostrych oraz przewlekłych chorób wątroby. Powstaje ona na skutek upośledzenia funkcji detoksykacyjnej wątroby w wyniku zmniejszenia liczby czynnych hepatocytów albo utrudnionego przepływu krwi przez wątrobę. Toksyny produkowane w nadmiarze w wyniku utraty w znacznym stopniu funkcji detoksykacyjnej przez wątrobę mogą prowadzić do uszkodzenia mózgu [5]. Neurotoksyczne działanie amoniaku, którego metabolizm jest zaburzony w uszkodzonej wątrobie, a wytwarzany m.in. przez patogenną florę jelitową, prowadzi do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. W zaawansowanej fazie choroby narastają zaburzenia świadomości, pojawiają się nadmierna senność, splątanie, otępienie, natomiast w zachowaniu dominują wybuchy złości bez powodu, lęk, zaburzenia urojeniowe. Ostatnim stopniem zaawansowania encefalopatii wątrobowej jest śpiączka [6].

STOSOWANIE ANTYDEPRESANTÓW

W przeszłości wiele benzodiazepin było skutecznie stosowanych w leczeniu agresji w populacjach pacjentów psychiatrycznych. W niektórych raportach medycznych odnotowano związek między zażywaniem benzodiazepin a agresywnym zachowaniem. Udokumentowano również zwiększone ryzyko zachowań przestępczych oraz utraty samokontroli i wzrostu przemocy w populacjach pacjentów, którym przepisano tego typu leki. W badaniach sądowych zaobserwowano, że pacjenci psychiatryczni i młodociani przestępcy, którzy nadużywali flunitrazepamu∗, częściej brali udział w przestępstwach związanych z rozbojami, użyciem broni i przestępstwami narkotykowymi, aktami przemocy impulsywnej i poważnymi przestępstwami z użyciem przemocy. Podobnie jak w przypadku alkoholu, nadużywanie niektórych benzodiazepin może być związane z agresją. Zależność ta może korelować ze wspólnymi farmakologicznymi mechanizmami działania na receptory GABA i jednoczesną utratą kontroli hamowania receptorów w mózgu. Wykazano również, ze benzodiazepiny są klinicznie skuteczne w łagodzeniu pobudzenia i agresywnych zachowań. Wydaje się prawdopodobne, że istnieje podgrupa osób, u których intensywne stosowanie lub nadużywanie benzodiazepin może sprzyjać agresywnym zachowaniom [1].

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE

Bardzo niebezpiecznym powikłaniem mogącym wystąpić po urazie głowy są  majaczenie oraz przedłużająca się amnezja pourazowa (zanik pamięci), co sprawia, że osoba może stanowić zagrożenie dla samego siebie. Pacjenci po lekkim urazie głowy są obciążeni podwyższonym ryzykiem wystąpienia objawów neuropsychiatrycznych. Najwrażliwszym okresem jest faza zmieszania i dezorientacji występująca podczas trwania amnezji pourazowej. Czasami niepohamowana agresja może skutkować bezpośrednim zagrożeniem dla osoby (pacjenta), personelu medycznego oraz członków rodziny. Podczas trwania ostrej fazy często obserwuje się zaburzenia psychomotoryczne oraz pobudzenie,  szczególnie gdy występują wahania świadomości [7].

Dlatego też udzielając pomocy osobom, które doznały urazów czaszkowo-mózgowych, funkcjonariusze muszą być gotowi na sytuacje, gdy trzeba będzie wdrożyć działania związane ze stosowaniem ŚPB, a mające na celu ochronę osób przed wtórnym uszkodzeniami ciała związanymi z agresją i niekontrolowanymi zachowaniami.

Podczas interwencji wobec osób agresywnych zarówno policjanci, jak i personel medyczny muszą pamiętać o tym, że agresywne zachowania mogą stanowić formę oporu i niechęci przed prowadzoną terapią. Czasami podłożem takich zachowań jest konflikt między zakresami funkcjonowania osobowości i pojawieniem się zaburzeń psychotycznych, np. halucynacji, urojeń. Konsekwencją są zaburzenie postrzegania rzeczywistości oraz brak możliwości odróżnienia siebie od innych. Osoby te nie potrafią poradzić sobie z odczuwanymi sprzecznymi uczuciami. Nieodłącznie wpływa to na motywy ich działania, sposób myślenia oraz rodzaj odczuwanych emocji [8]. Dlatego tak ważna jest skuteczna i prawidłowa pomoc takim osobom z wykorzystaniem odpowiednich algorytmów współdziałania służb odpowiedzialnych za bezpieczeństwo fizyczne i zdrowotne obywateli.

∗ Lek nasenny, przeciwlękowy (anksjolityczny), uspokajający, miorelaksujący (zmniejsza napięcie mięśni szkieletowych), przeciwdrgawkowy. Od 1997 r. flunitrazepam jest zakazany w Stanach Zjednoczonych i importowanie go z innego kraju jest nielegalne, co kontroluje Agencja do Walki z Narkotykami (DEA). Wraz ze wzrostem nadużywania flunitrazepamu zaobserwowano wzrost liczby gwałtów, dlatego lek zyskał określenie „pigułka gwałtu”. Pierwsze wprowadzone postacie flunitrazepamu ulegały bardzo szybko rozpuszczeniu w wodzie, bez zmiany barwy i zapachu roztworu. Obecnie firmy farmaceutyczne produkują flunitrazepam, który odznacza się niską rozpuszczalnością i po podaniu do napoju zmienia jego barwę na niebieską, co ma na celu utrudnienie wykorzystywania leku jako pigułki gwałtu. W Polsce flunitrazepam był dostępny na rynku w latach 1984–2006.  Źródło: https://www.doz.pl/leki/w1313-Flunitrazepam [dostęp: 8.11.2021 r.].

kom. dr n. o zdr. Michał Kurdziel

KWP w Szczecinie

[1] Neuropsychiatry of Aggression, Lane S.D., Kjome K.L., Moeller F.G., Neurol Clin. 2011 Februar, 29 (1): 49–vii. doi:10.1016/j.ncl.2010.10.006.

[2] Płonka-Półtorak E., Jak rozpoznać otępienie, w: Demencja jak mogę pomóc? Jak rozpoznać? Broszura informacyjna dla młodzieży,  [dostęp: 8.11.2021 r.].

[3] Gabryelewicz T., Zaburzenia zachowania oraz zaburzenia psychotyczne i afektywne w otępieniu, „Polski Przegląd Neurologiczny” 2007, t. 3, nr 2, s. 90–96.

[4] Skrypnik D., Skrypnik K., Suliburska J., Bogdański P., Pupek-Musialik D., Dietoterapia wybranych chorób metabolicznych, „Forum Zaburzeń Metabolicznych” 2013, t. 4, nr 2.

[5] Grata-Borkowska U., Susło R., Hańczyc P., Michalska M., Lewera D., Drobnik J., Zaburzenia psychiczne i neurologiczne u pacjentów z encefalopatią wątrobową, „Psychiatria” 2016, t. 13, nr 4, s. 203–209.

[6] Rękas-Wójcik A., Prystupa A., Dzida G., Mosiewicz J., Zaburzenia zachowania oraz objawy psychotyczne w chorobach wątroby, „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu” 2013, t. 19, nr 2, s. 135–137.

[7] Vos P.E., Diaz-Arrastia R., Pourazowe uszkodzenie mózgu, wyd. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017, s. 75.

[8] Szkup M., Rączka M., Schneider--Matyka D., Starczewska M., Augustyniuk K., Grochans E., Ocena ryzyka wystąpienia agresji wśród pacjentów zgłaszających się do placówek medycznych, „Zdrowie Publiczne i Zarządzanie” 2018, t. 16, nr 2, s. 119–124.